Swan-Ganz catheter

1. Swan-Ganz?

 PA catheter라고도 불리는 캐스인데, 한국에선 쓰는 상황이 생각보다 많지 않고 금방금방 빼버려서 볼일이 거의 없었다. 미국에 와선 오리엔테이션 교육 때 관련 부서 간호사들에게 이걸 가르쳐 줬었다. 주로 간이식, 심장이식, 폐이식 환자들이 달고나오는 걸 볼 수 있는데, 부서 환자군의 대부분이 그들이므로 이 카테터를 모르면 우리 부서에서 일을 할 수가 없다.

 보통의 monitoring device가 LV function 을 가늠하는 것에 초점이 맞춰져 있는 반면 Swan-Ganz는 Right heart function을 모니터링할 수 있다. 그 외에도 여러 가지 부가 기능이 있어 비주얼에 압도당하게 되지만, 요점인 Right heart function monitoring에 초점을 맞추자.

2. Cath의 구조

 모델이 몇 개 있는데, 우리 부서에선 110cm짜리 5 lumen cath를 사용한다. 

5-lumen PA cath의 모습

[1] Thermistor

 케이블을 연결하면 Catheter tip의 혈액 온도를 통해 Core temperature를 구할 수 있다. 또한 temp의 변화를 통해 C.O.를 간접적으로 구하는데 쓰이기도 한다.

[2] Blue port

(1) CVP check

 용도가 다양하지만 메인 기능은 CVP를 읽을 수 있다는 것. catheter tip으로 부터 30cm 떨어진 위치에 구멍이 나있는데, 카테터가 제대로 위치했다는 가정 하에 blue port는 대략 Right Atrium에 위치한다. 전신 순환을 마치고 심장으로 들어오는 혈액량을 간접적으로 읽을 수 있다. 

(2) C.O. Check

 3-way 옆에 별도의 셋업을 연결해 C.O.를 측정할 수 있다. 한국에서도 동일한 세팅을 쓰는지는 모르겠지만 여기선 커다란 cardiac output 측정 전용 시린지로 saline push 하며 잰다. 3~4회 saline push후 환자 모니터에 calculate기능을 이용해 C.O., C.I., SVR 등의 값을 얻을 수 있다. 

(3) push port

 IV med push 나 IV bolus 용도로 사용이 가능하다.

(4) Fake V??

 SvO2(mixed venous)를 보고 싶은데 yellow port에서 채혈할 수 없을 때(Swan은 빼고 triple lumen slick을 삽입 후 blue port를 연결했을 때 혹은 cath tip이 제 위치인 pulmonary artery에 있지 않을 때, yellow port malfunction일 때 ) Fake V를 볼 수 있다. Pulmonary artery의 혈액을 채취한 게 아니기 때문에 여기서 얻어진 VBGA결과는 Fake V라고 부른다. Mixed V는 아래에서 설명하겠다.

[3] Yellow port

 투약용으로 사용할 수 없다. Blue port와 다르게 절대 절대 약을 주입하거나 무언가를 push하면 안 된다. 

(1) PA pressure

 Transducer 와의 연결을 통해 Pulmonary artery pressure를 읽을 수 있다. A-line 을 통해 blood pressure를 읽는 것과 같은 원리에 정상 범위만 다를 뿐이다. 경험상 PA systolic pressure가 40mmHg대 되면 '높다'라고 인식하게 되는 것 같다. 보통은 PA diastolic 도같이 높아 Right Ventricle blood volume(Right heart preload겠다)가 높다고 짐작할 수 있다. 또는 애초에 환자가 pulmonary artery hypertension(afterload) 있어 systolic 만 높을 수도 있겠다. ICU에 PA cath를 가지고 나오는 환자 대부분은 간이식, 심장이식, 폐이식 환자들인데 이들에게 중요한 건 heart에 fluid overload 되는 것을 방지하는 것이다. 따라서 PA pressure가 높을 경우엔 aggressive diuresis를 먼저 시도하는 편이다.

(2) Mixed Venous gas(SvO2)

  위에서 설명했던 Mixed V를 알아볼 수 있다. Pulmonary artery 에서 혈액을 채취하는 건데, 이곳은 전신에서 산소를 소모한 뒤 폐로(새로운 산소를 공급받기 위해) 모여드는 혈액이 있는 곳이다. 즉 SvO2를 통해 전신의 산소요구도, perfusion 등을 간접적으로 알 수 있다는 뜻이다. 정상범위는 60~80%인데, 이 수치가 정상보다 낮다고 해서 원인을 바로 단정 지을 수 있는 것은 아니므로 CBC, O2 demand, lactate 등의 다른 요소들을 면밀히 분석해야 한다. 

[4] balloon port

 Catheter tip에 바람을 불어넣을 수 있는 포트다. 1.5cc 시린지가 달려있으며 PCWP(PAOP)를 잴때 사용한다. 처음 카테터를 삽입해서 맞는 위치에 있는지 확인할 때도 한번 ballooning+deballoning 한다. 절대절대 RN이 단독수행하지 않는데, 사실 PCWP 잴 일이 거의 없기도 해서 한 번도 만져본 적이 없다.

 Swan이 맞는 위치에 있는지 확인할 땐 특유의 waveform을 보면 된다. 제대로 pulmonary artery까지 들어갔다면 pulmonary valve가 열고 닫히는 것에 의해 'dicrotic notch'가 생긴다. A-line상의 waveform에서 aortic valve에 의해 dicrotic notch가 생기는 것과 같다. 

[5] VIP(white port)

 제조사마다 이게 없는 swan도 있다. ICU에서 쓰는 대부분의 Pressor나 inotropes은 서로 compatible하기 때문에 이들을 한데 모아 지속주입할 때 VIP를 사용한다.