CRRT의 세팅 및 유지

1. CRRT initiation

 병원마다 규정이 조금씩 다르겠지만 큰 줄기는 거의 같을 거라고 생각한다. CRRT를 시작하기 위해선 신장내과에 컨설트를 내야 하고 그들이 환자를 assess 한 뒤 최종 결정을 내린다. CRRT를 돌리기로 했다면 nephrology에서 행위처방, bag, lab처방이 담긴 set order를 내줄 것이다. CVVHDF를 유지하기 원한다면, Effluent Dose가 30~35ml/kg/hr, UFR dose는 적어도 8ml/kg/hr로 세팅되어야 한다. 

[1] CRRT bag

 현재 내가 일하는 병원에서는 세 가지의 백을 사용하는데, Dialysate인지 Replacement인지에 따라 쓰는 백이 조금 다르다. 한국에 있을 땐 PRN처방으로 bag 처방을 내서 간호사가 랩 결과를 확인하고 알고리즘에 맞게 알아서 bag을 바꿔다는 식이었는데, 여기선 신장내과의사가 알아서 continuous처방으로 그때그때 바꿔준다. 병원마다 쓰는 백 종류가 전부 다르지만 구성 성분은 거의 상응할 것이다. 

(1) Dialysate(초록색)

• Prismasate 0/3.5 5000mL (포타슘이 '0', 칼슘이 3.5mEq/L 함유)
• Prismasate 4/2.5 5000mL (포타슘이 4mEq/L, 칼슘이 2.5 mEq/L 함유)

(2) Replacement(흰색 PBP 혹은 보라색 Replacement)

• PrismaSol 0/2.5 5000mL (포타슘이 0, 칼슘이 2.5mEq/L 함유)
• PrismaSol 2/3.5 5000mL (포타슘이 2mEq/L, 칼슘이 3.5 mEq/L 함유)

[2] filter

 이게 없으면 투석이 아무 의미가 없을 정도로 필터는 매우 중요하다. 성인은 주로 M100이라는 모델을 사용하는데, priming volume은 대략 152mL이고 서킷 내의 blood flow rate을 75~400mL/min까지 유지할 수 있다. 필터는 clot이 되거나 72시간이 도래하면 갈아줘야 한다. 

[3] Priiming 

 우리 병원에선 Priming 전, 의사의 오더와 상관없이 반드시 CVVHDF모드로 설정하는 것을 지침으로 하고 있다. CVVHDF모드로 바꿀 일이 생겼는데 세팅이 CVVHDF로 되어있지 않으면 CRRT를 멈추고 처음부터 세팅을 다시 해야 하는 불상사가 생기기 때문이다. 프라이밍 시에는 헤파린이 섞인 NS를 쓰거나 금기시되는 경우 그냥 NS로 관류한다. 

[4] Cath prep

 프라이밍이 끝난 CRRT서킷을 연결하기 전 카테터주입구를 준비해야하는데, 보통 주입구에 헤파린으로 라킹이 되어있기 때문이다. 그냥 NS로 lock 되어 있다면 상관없지만, heparin locking이라면 서킷을 연결해서 그냥 시작할 때 그 헤파린을 체내에 넣어주는 꼴이 되기 때문이다. 그렇기에 원내에선 dead space의 두 배만큼의 혈액을 뽑아 버리는 것을 원칙으로 하고 있다. 

2. 유지

[1] TMP

 TransMembrane Pressure의 줄임말이다. 필터내의 반투과성 막에 횡방향으로 작용하는 압력으로, 이 수치가 올라갔다는 것은 그만큼 혈액이나 fluid가 여러 가지 이유로 인해 가로방향으로 움직이기 힘들어졌다는 뜻이다. TMP는 투석 진행에 따라 서서히 올라가지만, 주로 세 가지 이유로 인해 TMP가 갑자기 올라가는데, 

• Filtrate line(필터부터 Effluent bag)이 꺾였거나 클램핑 되었을 때
• Embolus나 clot이 filltrate line에 들어가 막혔을 때
• Blood flow와 dialysate flow 속도차가 너무 클 때

 원내에선 150mmHg이하를 정상으로 보고 있고 150이 넘어간다면 필터를 교체할 것을 권장하고 있다. TMP가 높은 데 return pressure(환자 몸으로 다시 들어가는 부분)가 정상이라면 필터의 문제고 return pressure마저 높다면 필터+return cath에 문제가 있지 않은지도 사정이 필요하다. 

[2] Pressure Drop

 역시 필터가 막혔는지 알려주는 또 하나의 indicatior인데 TMP와 다르게 이건 필터 내에서의 수직압력을 말한다. 정상수치는 300mmHg 미만이고 Preessure drop수치가 올라가는 건 필터가 막히는 것을 의미한다. 

[3] Access or Return Pressure

 가장 많이 접하게 될 지도 모르는 알람들인데, Access라인이나 Return라인에 문제가 생기면 울린다. 주로 꺾이거나 클램핑 되어있거나 환자 포지션에 의해 카테터 자체가 꺾여서 정상적으로 작동할 수 없을 때이다. 다만, Return line은 환자에게 다시 혈액을 밀어주는 곳이기 때문에 포지션의 영향을 덜 받는다. 중요한 건 혈액을 당겨오는 Access인데, Access extremely negative알람이 계속 울린다면 position or kinking or clamping을 확인하고 이상이 없다면 시린지로 혈액을 당겨보는 방법이 있다. Access포트에서 30ml 정도 크기 시린지를 연결하여 세게 잡아당겼을 때 피가 draw 되지 않거나 시원찮게 나온다면 access로 사용하지 않는 것이 낫다. 이땐 access와 Return을 바꿔 연결해주면 보통 해결되는데, 어차피 VV이므로 둘 중 어느 포트가 access가 되어도 상관없다. 예전엔 실제로 Access는 동맥에 카테터를 삽입하고 return만 정맥에 삽입하여 돌렸다고 하는데, 용혈반응이나 clot formation, thrombus 등 부작용으로 인해 현재의 정맥-정맥 approach로 정형화되었다고 한다. 어쨌든 위의 방법이 안되면 드레싱을 뜯어 카테터를 180도 회전시킨 후 드레싱을 다시 할 수도 있다. 

3. 볼륨을 제거

 보통 신장내과의 오더가 나면 하루 목표 fluid 제거량(ex: 1000mL/24hr)이 정해질 것이다. 하루에 1000ml이라면 반올림해서 한 시간에 42ml 정도를 빼는 것인데, 이는 PRR(Patient fluid Removal Rate)을 조절해서 결정한다.

 만약 12시~12시 59분의 총 intake가 300mL이고 output은 0이라면, 그다음 1시부터 1시 59분 까지의 PRR을 300mL/hr+42mL/hr=342ml/hr(반올림해서 350)으로 설정하는 것이 기본이다. 즉, 직전 1시간 동안 추가로 들어간 볼륨+목표시간제거량 만큼을 그다음 1시간 동안 제거해줘야 한다. 다만 환자 바이탈이 받쳐주지 않거나 의사 판단 시 너무 많이 볼륨을 뺐다거나 하는 이유로 PRR을 임의로 조절하는 일이 많기 때문에 저렇게 매시간 계산해 가면서 PRR을 바꾸는 상황이 자주 발생하지는 않는다.