TEG? ROTEM?

0. coagulation cascade 참고

2023.08.07 - [임상지식, 궁금증] - 내인성 경로? 외인성 경로?

내인성 경로? 외인성 경로?

1. TEG, ROTEM 이란?

 이걸 처음 접한 건 한국에 있을 당시 마취과에서 일하던 아내로부터였다. 당시 마취과엔 피가 많이 나는 수술은 ROTEM기계를 반드시 돌렸다고 했다. 조금 찾아보니 TEG(미국산) 혹은 ROTEM(유럽산)이라는 이름으로 널리 알려져있지만 정작 내 중환자실에선 한 번도 쓰는 걸 본 적이 없었다.

 TEG는 Thromboelastography의 약자로 혈액 응고 과정 전체를 빠른 시간안에 알아볼 수 있는 혈액검사이다. ROTEM도 TEG와 약간의 차이를 제외하곤 동일한 원리의 검사다. 흔히 접할 수 있는 검사는 아니고 주로 마취세팅이나 ECMO적용 환자, trauma환자의 혈액 응고과정을 알아보기 위해 사용한다. 

 한국 다른 병원에선 중환자실에서도 TEG를 돌릴 지 모르겠지만(아마 흉부외과중환자실에선 돌릴 듯하다) 미국에 와서야 처음 접했다. 여기선 ECMO 환자들 coagulation 평가 지표로 기존 전통적 검사 뿐만 아니라 TEG도 돌린다.

[1] 원리

 혈액을 컵에 담은 뒤 핀이 있는 기계에 놓는다. 그럼 TEG는 핀이, ROTEM은 컵 자체가 oscillation 하게 되는데, 혈액이 응고됨에 따라 진동세기가 더 심해지고, 이를 그래프로 옮기는 방식이다. 

더 응고될 수록 핀이 더 많이 움직인다.

[2] 검사의 의의

 이 검사가 기존 전통적인 혈액응고검사와 어떤 점이 다르냐고 묻는다면 '혈액응고주기의 전부를 볼 수 있다, 시간이 얼마 안 걸린다(1시간 남짓), bedside에서 검체 채취가 가능하다' 등 여러 가지 답이 나올 것이다. 상기 내용 전부 메리트지만 그보다 더 중요한 건 결정적으로 clot strength와 hyper fibrinolysis를 볼 수 있는 유일한 검사라는 것이다. 이 특성 때문에 일반 유닛 보단 Critical setting에서 필요로 하는 것 같다. 출처: https://www.youtube.com/watch?v=SjdhgievYNU

TEG의 의의를 역설하는 영상

2. Parameters

TEG와 ROTEM의 parameter를 한 번에 표현한 그림.

 TEG나 ROTEM이나 그래프 모양은 저런 물방울 모양을 나타내며, 각 parameter 별 이름이 다를 뿐이지 의미는 상응한다. TEG를 기준으로 각각의 단어가 무엇을 의미하는지 설명하겠다. 

• R(Reaction time): clot initiation 에 해당하는 값으로 clot이 처음 생성되기 까지 걸리는 시간을 의미한다. 보통 5~10분. clotting factors나 anticoagulants에 영향을 받는다. R값이 늘어진다면 FFP수혈이나 reverse anticoagulant(protamine sulfate같은)를 고려해 볼 수 있다.
• K(Kinetics): clot thickness 가 20mm 될 때까지 걸리는 시간으로 보통 R이후 1~3분이 걸린다. Fibrinogen에 영향 받으며 K가 늘어지면 cryoprecipitate 수혈을 고려할 수 있다. 
• alpha angle: K시작부터 끝을 이은 선과 x축의 각도이다. 보통 50~70도가 정상이다. rate of clot formation을 보여주며 K가 길수록 a angle은 작아진다. 역시 fibrinogen에 영향을 받기 때문에 각이 작아지면 Cryo 수혈이 답이 될 수 있다. 
• MA(Maximum Amplitude): clot strength의 indicator로 clot이 가장 두껍게 형성되었을 때의 값이다. 보통 55~73mm가 정상이다. MA에 영향을 끼치는 요인은 platelet, Factor II/III, Fibrin 등이 있다. MA가 낮다면 clot이 강하지 못하다는 뜻으로 bleeding 우려가 있다. 이때 platelet이나 DDAVP를 줘 볼 수 있다.
• LY30: 'MA에서 30분 후 몇%의 clot이 lysis가 일어났는가' 라는 뜻이다. Fibrinolysis를 보여주는 지표로 보통 0~8%가 정상이다. LY30 값이 증가했다는 건 용해가 너무 빨리 일어났다는 뜻으로, tranexamic acid or aminocaporic acid(AMICAR)를 써볼 수 있다. 

3. 여러 그래프의 해석

출처: TEG and ROTEM: Technology and clinical applications by David Whiting, James A. DiNardo

[1] factor deficiency

 Hemophilia or Anti coagulants use가 대표적이다. R과 K가 둘다 늘어져 있으며 FFP나 anticoagulant reversal agent를 줘볼 수 있다. 

[2] Low platelet function

 Thrombocytopenia or Platelet blocker 를 예시로 들 수 있다. K가 연장되었고 MA가 감소하여 clot 이 강하게 형성되지 못하는 상태다. platelet을 줘서 해결하자. 

[3] Fibrinolysis(Trauma, t-PA, hemorrahge)

 MA값이 계속해서 감소+LY30은 증가하는 것이 특징이다. TXA(Tranexamic)/AMICAR를 줘서 hyper fibrinolysis를 교정하자. 

[4] hyper coagulation

 그래프 모양이 굉장히 뚱뚱한 소시지같다. anti coagulant or anti thrombotic or fibrinolytics를 줘서 어느 정도 상쇄시키자.

[5] Hyper-coagulation with Primary Fibrinolysis(D.I.C)

 가장 mortality가 높고 가장 보고 싶지 않은 그래프 형태다. stage1 에는 R, K는 감소, MA, a-angle, LY30은 증가한 형태로, 용해가 빨리 일어나고 이를 커버하기 위해 계속 platelet을 끌어다 쓰는 과정이 그대로 그래프에 있다. 교정이 제때 일어나지 않는다면 stage2 그래프처럼 platelet 이 점차 줄어들며 최악의 경우 asystole처럼 flat에 가까운 파형이 보일 수 있다. FFP, platelet, Cryo/Vit K, anticoagulants/TXA, AMICAR 등 가용한 자원은 모두 시도해야 할 것이다.