초기정착 - 의료보험

1. 의료보험 항목

 의료보험을 하나 든다고 전신이 커버되는 것이 절대 아니기 때문에 각각의 보험을 들어야 한다. 내가 직장 내 포털 사이트를 통해 신청할 땐 의료, 약 처방, 치과, 안과, 정신건강의학을 다 따로 들었어야 했다. 좀 신기한 건 약 처방이었는데, '내 약국'이라는 개념이 있어서 우리 집이나 직장에서 가까운 약국을 나의 약국으로 설정해 두면 의사 처방전을 해당 약국에서만 받아 약을 조제해 준다. 애초에 한국만큼 약국이 많이 보이지도 않고 진료 보고 난 뒤 같은 건물에 붙어있는 약국에서 약을 수령하는 한국과는 다른 그림이다. 이번 포스팅에선 이 중 medical 항목만 다뤄보겠다. 

의료보험을 신청하고 나면 이와 같은 카드를 받는다. 수진 시에 카드를 지참했다가 보여주면 된다.

2. 의료 보험을 선택할 때 고려사항

[1] 플랜 종류

(1) HMO

 해당 보험회사와 연계된 network(UHC, Empire 등)에 가입 된 의사 중 한 명을 주치의로 지정하면서 그 의사가 속한 network 도 같이 지정하는 것이다. 응급상황을 제외하곤 일반적인 진료는 보험사와 계약된 의사를 찾아가야 한다(그래야 보험 혜택을 받는다). 전문의 상담이 필요한 경우 주치의가 소견서를 써 준뒤 방문하는 식이다. 전문의도 물론 해당 보험사와 커넥션이 있는 사람이어야 보험 혜택을 받는다. 한국은 단골 병원이나 이전에 진료받던 의사는 있어도 내 의사, 주치의라는 개념은 모호한데, 미국은 이 보험시스템의 특징 때문에 내가 '지정'한 주치의가 존재한다. HMO는 선택할 수 있는 의사의 폭이 한정된 대신 deductible 이 낮아 상대적으로 가격이 저렴하다. deductible에 대해선 다음에서 다루겠다. 

(2) PPO

 주치의를 따로 설정하지 않고 더 많은 의사와 병원을 선택할 수 있는 플랜이다. 또한 주치의가 없기 때문에 전문의를 찾을 시 주치의 레퍼럴이 필요 없어 더 유연하고 자유롭기도 하다. 꼭 network 안의 의사뿐만 아니라 타 network 의 의사에게 진료를 받을 수도 있다. 물론 HMO를 선택해도 network 밖의 의사에게 진료받을 순 있지만 진료비가 전액 부담인 반면 PPO를 선택하면 deductible 을 더 내긴 해도 전액 부담을 할 필요 없이 진료 볼 수 있다. 결론은 HMO에 비해 돈이 더 들지만 진료 선택의 폭이 넓어진다는 것이다.

(3) EPO

 HMO와 PPO의 혼합형으로, network 밖의 의사에게 진료 볼 땐 전액부담인(응급실 제외) HMO의 특성과 주치의를 찾을 필요 없고 전문의도 마음대로 찾을 수 있는 PPO의 특성을 합쳐놓은 플랜이다. 당연히 가격면에서 HMO보단 비싸고 PPO보단 저렴하다.

 상기한 세 가지 외에 POS나 HDHP같은 형태도 있지만 deductible을 더 내느냐 덜 내느냐, coverage를 넓히느냐 좁히느냐의 디테일 차이이므로 따로 설명하지 않겠다. 

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[2] 개인 분담금

(1) Deductible

 온전히 보험비를 받기 위해 환자가 내야하는 최소 부담금이다. 예를 들어 병원비가 10000달러가 나왔고 deductible이 1000달러라면, 내가 1000달러는 내야 나머지 금액도 보험비를 적용받지 1000달러를 내지 않으면 보험 혜택을 못 받는 개념이다. 위에서 설명한 걸 토대로 의사(혹은 의료기관) 선택의 폭이 넓을 수록 deductible 비싸지므로 deductible이 없거나 저렴하다고 꼭 좋은 보험은 아니다. 따라서 내 상황에 맞게 고려할 필요가 있다.

(2) Copay

 수진 시 방문비를 말하는 것으로 primary physician office visit(주치의), specialist physician office visit(전문의), urgent are, lab services, inpatient hospitalization, outpatient surgery, mental health(inpatient/outpatient), emergency room 같은 항목에 따라 copay가 조금 씩 다르다.

(3) Coinsurance

 가입자 분담금으로 해석하는데, 병원비가 나오고 나서 deductible과 copay를 낸 이후 생긴 치료비에 대해 환자가 부담해야 하는 비율이다. 이 역시 network 밖의 의사, 시설을 이용할 수록 비싸지며 보통 0~10% 정도고 50% 까지도 있는 걸 봤다.

(4) OOP Max

 out-of-pocket 의 약어로, 1년 최대 상한액이다. 보험가입자를 위한 안전장치 느낌으로, OOP Max 가 1,000달러 일 경우 1년에 가입자가 1,000불을 내면 그 이후 발생하는 의료비용은 100% 보험사에서 부담하는 제도이다. 이 역시 의사와 의료시설 선택의 폭이 넓을수록, out of network를 이용할수록 상한도 올라간다.

 

(5) Preventive Care

 예방진료 서비스로 예를 들어 매년 받는 당뇨, 콜레스테롤 혈액검사나 암검사 같은 항목은 보통 보험사에서 100% 부담한다. 가입자 연령에 따라 받을 수 있는 서비스가 달라진다. 저렇게 예방진료에 지원함으로써 가입자 스스로 경각심을 가지고 건강관리를 해 병원 신세를 안 지게 하는 게 보험사 입장에선 이득이므로(보험비를 지급 안 해도 되니까) 이런 무료 예방진료 서비스를 만들어 놓은 듯하다.