Impella

Impella 5.5 모델의 콘솔 화면 모습

1. 장비개요

 좌심실을 서포트하는 장비로 LVAD와 유사한 원리인데, 작은 펌프가 내장된 카테터모양의 디바이스가 좌심실~대동맥에 거쳐 위치하게 되어 좌심실의 혈액을 대동맥으로 쏴준다. 보통 Right Axillary를 통해서 카테터를 삽입하며, 메인 콘솔과 일체형이기 때문에 별도 배터리가 없어 LVAD와 다르게 장비를 달고 퇴원 할 수 없다. 그렇다고 평생 impella를 달고 병원에서 있을 수는 없기 때문에 heart transplant의 bridge therapy로 선택된다(한 달 넘게도 쓴다). 

 현재 원내에선 Impella 5.5만 거의 사용하고 있고 다른 모델은 본 적이 없다. 이 모델은 flow가 2.5~4.0L/min인 다른 임펠라와 다르게 flow를 6.0L/min까지 지원한다는 것.

2. 실제 적용

출처: Abiomed

 대충 이런 식으로 생겼다. 대동맥을 통해 LV까지 들어와 위치하며, pressure를 측정하는 센서가 달려있어 간접적으로 카테터 위치를 파악할 수 있다. Approach site로는 Axillary 내지는 Femoral이 있는데, 임펠라를 달고 거의 일상생활에 가까운 WDL을 하게 되는 환자군 특성상 femoral에 드라이브라인을 달고 나온 환자는 지금까지 본 적이 없다. 

3. 파라미터

 P value, Flow, Purge Pressure, Purge rate, Placement sugnals(Ao, LV), Motor Current가 있다. 

[1] P

 P1~P9까지 단계가 있고 P9으로 갈수록 모터의 회전속도가 올라가 더 많은 support가 가능하며 그에 따라 flow도 더 올라가게 된다. 원내에선 P 갚을 낮출 때 최소 4~6시간 간격으로, flow가 1~1.5L/min을 유지한 상태에서 조절하기를 권장한다. 어차피 이 부분은 의사나 여타 provider 담당이므로 간호사가 신경 쓸 것은 P value를 낮춰도 flow가 잘 유지되는지 여부이다. 임펠라를 제거하기 위해서가 아니라면 P2이상으로 유지한다. 

[2] Flow

 좌심실에서 대동맥으로 얼마만큼의 혈액을 흘려보내는지에 대한 척도다. 주로 P값에 의해 좌지우지된다. 플로우가 1.5L/min 아래로 내려간다면 Primary care team에 연락해 조치를 취해야 한다. 

[3] Placement Signal

 카테터 내부에 광학장비를 통해 카테터의 위치를 가늠할 수 있는 waveform이다. Aortic pressure를 꽤나 정확하게 측정한다고 한다. 중요한 것은 Aortic wave가 flat 하거나 dampened 되지 않았는 지다. 웨이브에 문제가 있다면 카테터가 제 위치에 있지 않거나 심벽에 붙어있다는 뜻이 되므로 provider를 불러 위치를 재조정해야 한다. 콘솔화면에선 빨간색으로 'Placement Signals', 'Ao'라고 표시된다.

[4] Motor Current

 카테터가 소비하는 전력을 뜻한다. 모터 속도에 따라서 전력 소비량이 달라지고 cannnula의 inlet과 outlelt의 압력차에 의해서도 달라진다. Motor Current는 초록색으로 표시되며 톱날모양의 자글자글한 파형이 정상이다. 가끔 수술실에서 카테터를 삽입할 때 Placement Signal Sensor를 부숴먹는 경우가 있는데, 전류그래프의 파형으로 간접적으로나마 카테터 위치를 확인할 수 있다. 파형 자체도 중요하고 이 current값이 갑자기 오르지 않았는지 트렌드를 보는 것도 중요한데, 갑자기 증가했다면 카테터 내 혈전이 생겼음을 의미할 수도 있기 때문이다. 

[5] Purge system

 Impella 콘솔에 탑재된 독특한 시스템인데 모터 내부에 혈전이 생기는 것을 막기 위해 모터에 의한 혈류의 반대방향으로 용해액을 쏴주는 시스템이다. 용해액은 헤파린이 기본이지만 HIT positive환자라면 Bicarbonate Purge Solution을 사용하기도 한다. Purge Flow와 Purge Pressure라는 두 파라미터로 상태를 나타내며 pressure와 flow가 증가하는 추세인지 보는 것이 중요하다. Motor Current와 마찬가지로 급격한 Purge Pressure(or Flow)의 증가는 혈전생성을 의미하기 때문이다. 

[6] LV Tracing

 Aorta와 LV사이 압력차를 캐치해 간접적으로 구하는 값이다. 콘솔상에는 흰색 그래프로 표시되는데, 정확한 값은 아닐뿐더러 P3밑으로 레벨을 내리면 웨이브가 사라진다고 한다.

[7] Cardiac Power Output(CPO)

 특정 공식에 의해 산출된 watts값인데, 1은 정상적으로 기능하는 심장이고 Support를 받아야 하는 심장의 경우 0.7 watts 보다 높아야 이상적이다. 

3. 간호사가 해야 할 일

[1] 삽입 상태 확인

 드레싱을 확인한다. 원내에선 거즈에 tegaderm을 사용해 두툼하게 해 놓는데, bleeding이 있진 않은지 확인한다. 보통 전담간호사가 일주일에 세 번 드레싱을 교체한다. 카테터가 빠지지 않기 위해 드레싱과 가까운 쪽에 하나, 배에 폴리카테터 고정용 테이프로 또 한번 이중고정 해 놓는다. 그와 동시에 삽입 길이를 확인한다. 드라이브 라인에 NG tube나 Swan처럼 cm단위로 표시된 눈금들이 있어 이를 보고 인계받은 것과 동일한 지 체크한다. 다르다면 반드시 알려야 한다. 

[2] 전원상태 확인

 LVAD와 다르게 임펠라는 외장 배터리가 없다. 따라서 내장배터리와 벽 전원 두 가지 방식으로만 전력을 공급받는데, 배터리는 1시간이 최대 사용이니 반드시 벽에 전원이 연결되어 있는지 확인하도록 하자. 배터리가 낮을 경우 알람이 울리지만 못 들을 가능성도 높으므로 매시간 확인하는 것을 권장한다. 벽에 전원이 연결되었다면 스크린 우측 상단에 콘센트모양 아이콘이 표시되므로 이를 통해 알 수 있다. 

[3] 파라미터 확인 및 기록

 상기한 것처럼 파라미터의 트렌드가 중요하다. 환자가 기침을 하거나 몸에 힘을 주는 것에 따라 잠깐잠깐 변할 수 있지만 지속적으로 flow가 떨어지거나 purge pressure가 올라간다면 꼭 노티 하도록 하자. 더불어 스크린 상의 웨이브가 flat 되지 않았는지도 확인하자. 이를 모두 체크했다면 기록하는데, 기록 주기는 바이탈 사인 체크 주기와 동일하다. q1hr라면 임펠라 차팅도 q1hr로 시행한다. 기록엔 기종, 삽입 길이, 전원공급방식(배터리/콘센트), 드레싱 상태, 고정 상태, P값, LV Signal, Ao Signal(Mean value 포함), Motor Current(Mean value도), Flow, Purge Flow, Purge Pressure가 포함된다.