Case Study 1

1. 흥미로운 케이스 공유

 일을 하는 많은 시간 중 스스로 발전이 없다고 느낄 때가 있었는데, 최근 지적호기심을 매우 자극하는 좋은 케이스를 받게 되었다. 제목은 케이스 스터디라고 했지만 학부시절의 그런 형식 있는 케이스스터디는 아니고 그냥 임상적으로 공부거리가 될만했던 사례를 공유해보려고 한다. 

2. 환자 정보

 50대 초반의 흔한 CCU나 CTICU에서 볼 수 있는 심장이 말을 듣지 않는 환자로, Left Heart Failure가 있고 Right heart도 function이 좋지 않다. 최근까지 심장 이식 대기자명단에 이름을 올려놓고 Impella support를 받고 있는 상태였다. Impella가 무엇인지 모르는 독자들을 위해 간단히 설명하자면, 이는 LVAD의 일종이고 LV에서 Aorta로 centrifugal pump가 혈액을 보내주게끔 하는 심실보조장비이다. 더 자세한 내용은 블로그 내 글을 참고하기 바란다.

2024.03.23 - [미국간호사] - Impella

Impella

3. 최근 Hospital Course

 Impella는 P8으로 꽤 의존도가 높았으며 이 밖에도 Milrinone Lactate와 Dobutamine IV 지속주입으로 약물의 도움도 받고 있었다. 이외엔 MAP이 높아 Cardene gtt(Nicardipine) 및 Volume off-load를 위한 Lasix 지속주입을 달고 있었다. 이런 서포트에도 불구하고 최근 며칠 간 hemodynamics가 wax & wane 하며 Mixed Venous Gas상 Oxyhemoglobin이 정상범위 였다가도 낮은 수치를 기록하는 것을 반복하는 현상을 보였다. Mixed V나 Oxyhemoglobin에 관한 내용도 내 이전 글을 참고하기 바란다.

2023.10.16 - [임상지식, 궁금증] - Swan-Ganz catheter

Swan-Ganz catheter

 이젠 정말로 새로운 심장이 필요했지만 야속하게도 없었기 때문에 심장이식을 더 기다리기 어렵다는 판단 하 VA ECMO를 삽입했다. 삽입 후 Impella P4, VA ECMO(fem-fem) RPM 3660, Sweep 1L/min로 세팅이 되었다. 삽입 후 Dobutamine, Milirinone, Lasix는 모두 중단한 상태였다.

4. 문제 발생

 데이때는 내내 괜찮다가, 인계를 받고 얼마 있지 않고서부터 환자가 호흡 곤란을 호소했다. Pulse detection이 힘들어 pulse oxymeter숫자가 간간이 나왔는데, 환자가 nasal cannula도 답답하다고 벗어놓은 상태에서도 96%는 나왔다. 그도 그럴게 VA mode라곤 하지만 어쨌거나 에크모도 달려있으니 oxygenator를 통해 산소화가 되고는 있을 것이었다.

[1] 산소요법

 모니터로 보이는 숫자가 괜찮다고 해도 혹시 모르기도 하고 Dead Space를 최대한 줄이고자 High Flow Nasal Cannula를 적용했다. 환자는 높은 유량을 견디지 못했을 뿐만아니라 가스 결과나 모니터값에 큰 변화가 없었다. 

[2] 이뇨제

 Provider에게 알린 후 Fluid overload를 의심, Lasix 지속주입을 재시작하고 IV push로도 60mg을 주입했다. Chest X-ray도 같이 찍어봤는데, 물이 좀 찬 것처럼 보이긴 했으나 청진상에선 너무나 clear 해서 검사결과와 사정데이터가 맞지도 않았다. 최근 I/O가 많이 오버되지도 않았을뿐더러 약 주입 후 크게 소변량에 반응이 있지도 않았다. 무엇보다도 호흡곤란 증상이 전혀 나아지지 않았다.

[3] Shunting

 그러다가 문득 현재 주입중인 Cardene에 의한 shunting 때문인가 하는 생각이 들었다. Cardene의 부작용 중 pulmonary shunting이 있는데 우리 중환자실에선 심심치 않게 보이는 증상이어서, 이 약을 달고 있는 환자가 별다른 이유 없이 호흡곤란을 호소하면 약물을 중단함으로써 해결되는 일이 꽤 많았다. 그래서 MAP이 높지 않음을 확인 후 Cardene도 stop 해봤다.

[4] Comfort measurement

 Cardene을 끊는 것과 거의 동시에 환자를 편안하게 해주고자 결국 IV dexmedetomidine(precedex)를 써서 몇 시간 동안 재웠다. 하지만 중간에 깨서도 여전히 호흡곤란은 지속되었고, 어떠한 호전도 없이 시프트가 끝났다. 

5. 해결책

 증상의 원인은 VA ECMO를 적용하면서 Impella P level을 너무 확 줄여버린 것에 있었다. Impella는 심실에서 대동맥으로, 즉 정방향 혈류를 만들지만 VA ECMO는 femoral artery로 산소화된 혈액을 다시 넣어 줌으로써 역방향 혈류를 생성한다.  줄어든 P level 때문에 Impella가 만들어내는 flow가 줄었고, 이로 인해 ECMO의 flow를 감당하지 못하고 계속 심장에 혈액이 정체되는 현상을 만들게 된 것이다. 

2024.05.23 - [임상지식, 궁금증] - ECMO - VA, 환자 모니터링

ECMO - VA, 환자 모니터링

 또한 에크모를 삽입했을 무렵 Cardiac ECHO를 본 것이 있었다. Echo상 낮은 EF같은 뻔한 판독 외에도 severe MR(Mitral Valve Regurgitation), severe TR(Tricuspid Valve Regurgitation), 이와 관련된 것으로 추정되는 both atrium dilatation과 같은 결과도 함께 있었다. 이런 심장에 혈류가 역으로 계속 들어오니 원래도 leaky valve로 인해 늘어져버린 심장에 더 타격을 주는 셈이었다. 결국 Impella를 P4에서 다시 P6로 늘리고 ECMO RPM은 300 정도를 맞춰 두 기계사이 flow의 균형을 맞추었고, 더는 증상을 호소하지 않게 되었다.